PROGRAMA DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR:

ÁREA NUTRICIÓN: ALIMENTA CORAZONES:

PLANILLA DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL:

1-DATOS FILIATORIOS:
FECHA:
CENTRO DE SALUD:
NOMBRE Y APELLIDO:
SEXO:
NUMERO DE DOCUMENTO: EDAD:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
FECHA NACIMIENTO:
2-ANTECEDENTES: Los siguientes datos deberán ser constatados al ingreso del paciente al programa y nuevamente a los 6 meses.

Fecha ingreso:
Hipertensión Arterial:
Diabetes:
Dislipemia:
Obesidad:
Sedentarismo:
Tabaquismo:
Fecha 6 meses:
Hipertensión Arterial:
Diabetes:
Dislipemia:
Obesidad:
Sedentarismo:
Tabaquismo:

3-Los siguientes datos del paciente, serán evaluados cada 2 meses, con excepción del Colesterol Total y Colesterol de HDL cuyos valores se registraran cada 4 meses.

Fecha:
Edad:
Peso:
I.M.C:
Perímetro Abdominal:
I.C.C :
Control T.A:
Control Glucemia:
Control Colesterol total(4 meses):
Control HDL (4 meses):

4-El siguiente registro se constatara con una frecuencia semestral.
Registro para el ingreso, 6 meses, y a los 12 meses:

Ingreso: 6 Meses: 12 Meses:

SI NO SI NO SI NO
¿Realiza las 4 comidas principales?
¿Consume habitualmente alimentos variados? (frutas, verduras, panes, cereales, legumbres, lácteos)
¿Agrega habitualmente sal a sus comidas?
¿Consume diariamente alimentos ricos en azúcares refinados? (golosinas, facturas, gaseosas, postres)
¿Consume habitualmente alimentos ricos en grasas? (frituras, mayonesa, manteca).

Paciente sin riesgo aparente nutricional: Con 1 o menos respuestas negativas
Paciente de bajo riesgo nutrición: Con 2 o 3 respuestas negativas
Paciente de alto riesgo nutricional: Con 3 o mas respuestas negativas

5- TABLA SCORE PARA RIESGO NUTRICIONAL:

RIESGO NUTRICIONAL: INICIAL: 6 MESES: 12 MESES: